Radioest -Imagerie médicale Clouange-Talange-Briey-Metz

Questionnaire Scanner Marange Silvange

Êtes-vous susceptible d'être enceinte ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Avez-vous un moyen de contraception ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Vos allergies

Avez-vous déjà passé un examen avec injection de produit iodé (scanner, coronarographie,urographie intra-veineuse) ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Cette injection s'est-elle bien passée ?

OUINON Entrée non valide

Si vous avez eu une réaction ; quelle fût-elle ?

Entrée non valide

Votre fonction rénale

Vous a- t-on déjà décelé une insuffisance rénale (sur une prise de sang) ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Avez vous un diabète traité ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Diabète avec quel traitement ?(*)

Entrée non valide

Avez-vous une hypertension artérielle traitée ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Êtes-vous atteint d’un myélome ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Prenez-vous des traitements anti-inflammatoires ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Votre Thyroïde

Présentez-vous une hyperthyroïdie ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Vos antécédents

Tabagisme(*)

OUINON

Entrée non valide

Si vous avez arrêtez de fumer, depuis combien de temps ?

Entrée non valide

Allergie(*)

OUINON

Entrée non valide

Avez vous de l'asthme ?(*)

OUINON

Entrée non valide

Antécédents cancéreux(*)

OUINON

Entrée non valide

Une exposition professionnelle : si oui , précisez :(*)

Entrée non valide

Vos données personnelles

nous avons l'obligation de stocker vos données d'examens et certaines informations utiles dans la gestion administrative de vos dossiers. Ces données sont entreposées et sauvegardées afin de garantir leur conservation. Vous avez bien sûr le droit de les consulter, de les modifier si nécessaire.

Retrouvez plus d'informations sur le RGPD, sur notre site internet radioest.fr et dans nos salles d’attente.

Acceptez-vous la transmission de vos images et compte-rendu dans le cadre de votre suivi médical (à un spécialiste par exemple) et selon des règles de transmission sécurisée (e-mail crypté par exemple) ?

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Votre Nom et Prénom(*)

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Votre date de naissance(*)

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Date et heure de votre examen(*)

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